İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi) Başvuru Formu
1. Kimlik ve İletişim Bilgileri
| Ad-Soyadı | |
|---|---|
| TC Kimlik No Yabancılar için pasaport numarası | |
| Cep Telefonu | |
| Faks | |
| E-Posta | |
| Adres |
2. Muayenehanemiz ile İlişkiniz
| ☐ Hasta / Hasta Yakını | ☐ Çalışan | ☐ Eski Çalışan |
| ☐ Çalışan Adayı | ☐ Ziyaretçi | ☐ Diğer: ........................................ |
3. Konu
4. Kanun Kapsamındaki Talebiniz
Ayrıntılı olarak belirtiniz.
5. Başvurunuza Verilecek Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemi
| ☐ Yukarıda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini istiyorum. |
| ☐ Yukarıda belirtmiş olduğum e-posta adresine gönderilmesini istiyorum. E-posta yönteminin seçilmesi halinde daha hızlı yanıt verilebilecektir. |
| ☐ Elden teslim almak istiyorum. Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir. |
Açıklamalar
İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizin belirlenebilmesi ve Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizin tam ve doğru olarak tespit edilerek talebinize en uygun yanıtın verilebilmesi amacıyla düzenlenmiştir. Başkalarına ait kişisel verilerin yetkisiz şekilde elde edilmesi suç teşkil edebileceğinden Şirketimiz kişisel veri güvenliğini teminen kimlik tespiti amacıyla tarafınızdan ilave bilgi ve belge (Nüfus cüzdanı vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletilen bilgilerin doğru ve güncel olması gerekmekte olup yanlış ve/veya eksik bilgi verilmesinden ya da yetkisiz başvuruda bulunulmasından kaynaklanabilecek hatalardan dolayı Şirketimiz sorumluluk kabul etmemektedir.
Formda yer alan kişisel verileriniz 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 5’inci maddesinde belirtilen “Kanunlarda açıkça öngörülmesi” hukuki sebebine dayanarak kısmen otomatik olan yollarla, ilgili Kanun kapsamındaki talep ve başvurularınızın değerlendirilebilmesi ve gerektiğinde bu kapsamda sizinle iletişim kurulabilmesi amacıyla işlenmektedir.
Başvuru formunun tebligat zarfına veya talebin yer aldığı e-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında İlgili Kişi Talebi” yazılması önerilmektedir.
Başvuru Sahibinin Beyanı
Yukarıdaki talepler doğrultusunda, Denta İzmir Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği’ne yapmış olduğum başvurumun 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
Başvuru Sahibi
| Ad-Soyadı | |
|---|---|
| Tarih | |
| İmza |